INTRODUCCIÓN
No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo “normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo añadidos, la propia educación de los padres y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clínico.
La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.
QUE ES EL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
El trastorno negativista desafiante (su sigla en inglés es ODD) es un trastorno del comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracteriza por comportamientos no cooperativos, desafiantes, negativos, irritables y enojados hacia los padres, compañeros, maestros y otras personas en posición de autoridad. La angustia y la preocupación que los niños y adolescentes que tienen ODD provocan en los demás son mayores que las que ellos mismos experimentan.El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno Desafiante por Oposición (TDO) como “un patrón recurrente de conducta negativa, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.”
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.”
SINTOMATOLOGÍA
La mayoría de los síntomas observados en niños y adolescentes que tienen el trastorno negativista desafiante también se observa a veces en niños que no lo padecen, especialmente alrededor de los 2 o 3 años de edad o durante la adolescencia. Muchos niños, especialmente cuando están cansados, con hambre o disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y desafiar la autoridad. Sin embargo, en los niños y adolescente que tienen el trastorno negativista desafiante, estos síntomas ocurren de lo mas frecuente e interfieren con el aprendizaje, el ajuste en la escuela y, algunas veces, con las relaciones del niño (o adolescente) con los demás.
- Se evidencia un deterioro clínicamente significativo en la actividad social o académica
- Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo.
La diferencia esencial entre el trastorno negativista desafiante y otros tipos de patologías disociales estriba en que estos niños no violan las leyes o los derechos fundamentales de los demás. De la misma forma, el niño no roba y no manifiesta comportamientos destructivos, de crueldad o de intimidación. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluiría su diagnóstico.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL ODD SEGÚN DSM-IV
| A) | Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas: |
| 1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas. | |
| 2) A menudo discute con adultos. | |
| 3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas. | |
| 4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. | |
| 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. | |
| 6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. | |
| 7) A menudo es colérico y resentido. | |
| 8) A menudo es rencoroso o vengativo. | |
| B) | El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividad social, académica o laboral. |
| C) | Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. |
| D) | No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. |
CAUSAS
La causa precisa del ODD no se conoce por el momento, pero se aventuran dos teorías primarias para explicar el desarrollo del ODD.
Una teoría del desarrollo sugiere que los problemas comienzan cuando los niños tienen entre 1 y 2 años y medio de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan el ODD pueden haber tenido dificultades para aprender a separarse de su figura de apego primaria y desarrollar habilidades autónomas. Las malas actitudes características del ODD se consideran una continuación de las cuestiones normales durante el desarrollo que no fueron resueltas adecuadamente en los primeros años de vida.
La teoría del aprendizaje sugiere, sin embargo, que las características negativas del ODD son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las técnicas de refuerzo negativo empleadas por los padres y personas en posición de autoridad . Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres incrementa la frecuencia e intensidad de los comportamientos opositores del niño que de este modo logra la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción deseados con los padres o personas en posición de autoridad.
¿A QUIÉNES AFECTA EL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE?
Los trastornos del comportamiento, como categoría, son sin duda la causa más común de remisión de los servicios de salud mental para niños y adolescentes. Las estadísticas indican que el trastorno negativista desafiante afecta a entre un 10 % y un 15% de los niños y adolescentes de la población general. El ODD es más común en los niños que en las niñas.
PREVALENCIA
Se estima que el trastorno negativista desafiante tiene una prevalencia poblacional que varía entre el 2 y el 16%. Casi un 75% de los casos están relacionados con un trastorno de déficit de atención e hiperactividad, tanto es así que entre el 40 y el 60% de los niños que tienen diagnosticado un trastorno de déficit de atención e hiperactividad terminan desarrollando un trastorno oposicionista desafiante.
DIAGNÓSTICO
La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder establecer una línea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los auto informes.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los auto informes.
Algunas de las escalas más aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos pertenecen a población hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y auto informes en edades comprendidas entre 3 y 18 años. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos españoles.
Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.
TRATAMIENTO
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, están documentadas mejoras sustanciales respecto a la situación de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada individuo.
Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que generan las respuestas particulares de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y de relación en el seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatención en la infancia).
La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el pronóstico.
Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el tratamiento, incluyen una doble vía:
a) Entrenamiento de padres
b) Intervención con el niño
a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos o negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.
Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculación con sus hijos.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.
Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculación con sus hijos.
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la evaluación y entrenamiento de padres”.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los padres lo aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de agresividad.
Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se reducen.
b) Intervención con el niño La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse estrategias de auto instrucciones verbales y de la solución de problemas.
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y después de la terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito de su aplicación externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al niño para que utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para mantener un buen nivel de motivación en el niño y su interés para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.
Según el caso, también se puede complementar la intervención con técnicas de relajación
VIDEOS
Referencias
- http://www.psicodiagnosis.es/areaclinica/trastornosdeconducta/trastornonegativistadesafianteporoposicion/index.php
- El Trastorno Negativista Desafiante (Artículo PDF)
